Бланк добровольного информированного согласия на проведение прививок

Содержание
  1. Согласие на вакцинацию: образец или бланк информированного добровольного согласия на проведение для ребенка и как его заполнить
  2. Что собой представляет согласие
  3. Что такое прививочная карта
  4. Вакцинация по закону
  5. Согласие на вакцинацию — образец и бланк 2020
  6. Как оформить согласие на прививку. Образец как заполнить согласие на прививку образец в школу
  7. Как выглядит бланк и образец
  8. Как правильно написать отказ от вакцинации?
  9. Как правильно заполнить
  10. Как грамотно отказаться от вакцинации на законных основаниях
  11. Каким законом регулируется
  12. Добровольное информированное согласие на проведение прививок
  13. Что такое карта прививок и для чего она нужна
  14. Согласие на вакцинацию
  15. Как заполнить информационное добровольное согласие на вакцинацию
  16. Заполненный образец согласия на вакцинацию:
  17. Согласие на прививку Отказ от прививки
  18. Добровольное информированное согласие на прививку
  19. Пункт 1
  20. Пункт 2

Согласие на вакцинацию: образец или бланк информированного добровольного согласия на проведение для ребенка и как его заполнить

Бланк добровольного информированного согласия на проведение прививок

Информационное добровольное согласие на вакцинацию — это документ, подтверждающий согласие родителей на введение ребенку медицинских препаратов, защищающих от тяжелых инфекционных заболеваний. Такая процедура в России является добровольной, а заполнение бланков разрешения или отказа — обязательным.

В России вакцинация детей начинается с момента их рождения: уже с первых дней жизни ребенку вводят вакцину против туберкулеза (БЦЖ), гепатита, а потом с завидной регулярностью прививки только учащаются.

Что собой представляет согласие

В первый год жизни младенцу, в соответствии с календарем прививок, вводят медицинские препараты от полиомиелита, столбняка, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, паротита, гепатита, а иногда еще добавляют от вирусной пневмонии.

Соглашаться или отказываться от вакцинации, родители решают самостоятельно и подписывают соответствующее разрешение или отказ. Оба эти документа сохраняются в медицинской карте малыша.

Единственный совет, который дают медики при принятии столь ответственного решения, — обязательно проконсультироваться с врачом, который обязан предоставить исчерпывающую информацию о применяемом медицинском препарате, который вводится ребенку, о последствиях вакцинации или отказа от ее проведения.

«Добровольное информированное согласие на проведение прививок или отказ от них» после подписания обладает законной силой и подтверждает, что медицинские манипуляции были проведены с добровольного разрешения родителей несовершеннолетнего ребенка или его законных представителей. Заполняется согласие на вакцинацию ребенка собственноручно после получения от врача всех разъяснений о возможных последствиях.

Оно содержит в себе следующую информацию:

  1. Ф.И.О. заполняющего.
  2. Ф.И.О. ребенка и дату его рождения.
  3. В случае согласия на проведение вакцинации соответствующее слово подчеркивается или дописывается, а в случае отказа после подчеркивания или дописанной записи заполняются дополнительные графы с Ф.И.О. ребенка (некоторые бланки этого не предполагают).
  4. В завершении ставится дата и подпись, которая и дает документу законную силу.

Заполняется бланк в двух экземплярах: один остается в распоряжении медицинского учреждения, другой выдается на руки пациенту.

Если на момент проведения прививки в поликлинике отсутствуют соответствующие бланки, то на имя главного врача составляется заявление, в котором указываются паспортные данные заполняющего, Ф.И.О. ребенка, дата его рождения, название прививки, согласие или отказ и перечисляются законы, регулирующие проведение вакцинации.

В документе уточняется тот факт, что пациент ознакомлен со всеми последствиями, к которым могут привести отказ или согласие, и получил полную информацию об используемом медицинском препарате.

Образец согласия на вакцинацию:

Что такое прививочная карта

Прививочная карта, или форма 063/у — это документ, хранящийся на протяжении пяти лет в учреждении здравоохранения. В нем содержится информация обо всех прививках, сделанных пациенту, дозах введенного препарата, указываются его наименование, результаты вакцинации, даты ее проведения и фиксируются все медицинские отводы и отказы.

Прививочная карта выдается на руки при отъезде в другую страну и при поступлении в дошкольное, общеобразовательное заведение.

Вакцинация по закону

В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, все медицинские манипуляции относительно маленького ребенка, включая и любого вида прививки, производятся только с письменного разрешения одного из родителей или законных представителей. Любой пациент вправе отказаться от вмешательства. В противном случае врач или иной медицинский работник может быть привлечен к ответственности.

В случае отказа от проведения прививки пациент подписывает соответствующее заявление, которое имеет законную силу. А если он дает письменное добровольное согласие, то, в соответствии с буквой закона, его прикрепляют к медкарте в качестве доказательства законности действий медиков.

В России отсутствие вакцинации ребенка не является основанием для отказа в приеме в школу или детский сад. Таких детей медики относят к группе риска, поэтому в период эпидемий они отстраняются от посещения образовательных или дошкольных учреждений. Кроме того, непривитым гражданам, в том числе детям, может быть запрещен въезд в некоторые страны.

Согласие на вакцинацию — образец и бланк 2020

Согласие на вакцинацию — это не просто бюрократическая формальность: любая вакцинация может иметь массу побочных эффектов и последствий. Поэтому обязательно необходим документ, подтверждающий добровольность прохождения этой процедуры.

Как оформить согласие на прививку. Образец как заполнить согласие на прививку образец в школу

Бланк добровольного информированного согласия на проведение прививок

Массовая вакцинация стала причиной резкого сокращения смертности, особенно детской, и, как следствие, быстрого роста населения.

В последние годы часто можно услышать мнение, что прививки не так уж и нужны, а иногда и вредны для здоровья человека. Вызвано это в большинстве случаев историями старших о тех временах, когда иммунизация была не так совершенна, как сейчас.

Негативный эффект может дать инъекция, сделанная человеку с ослабленным иммунитетом. Поэтому так важно перед прививкой получить консультацию и пройти осмотр врача.

Как выглядит бланк и образец

Бланк представляет собой стандартизированный документ, состоящий из нескольких разделов.

В первом пункте пациент или законный представитель подтверждает, что получил от врача информацию о:

  1. том, что представляет собой прививка,
  2. какой может быть реакция организма пациента на введенный препарат,
  3. о необходимости предварительного осмотра или медицинского обследования.

Данные процедуры предоставляются бесплатно в государственных медицинских организациях.

Вторым пунктом пациент подтверждает, что он ознакомлен с тем, с последствиями отказа от вакцинации:

  • запрет на выезд из страны,
  • некоторые ограничения при приеме на работу в тех сферах, где требуется наличие медицинской книжки с отраженным в ней необходимым набором профилактических вакцинаций,
  • отказ в приеме в дошкольные образовательные учреждения, школы, университеты и так далее.

В нижней части страницы раздел, который необходимо заполнить пациенту либо его законному представителю:

  1. необходимо указать фамилию, имя, отчество пациента,
  2. поставить дату и подпись.

Обратите внимание, что в случае, если вы заполняете этот документ для своего ребенка, вам необходимо скачать специальный бланк для несовершеннолетнего. В этом случае вам необходимо в нижней части бланка указать фамилию, имя, отчество вашего ребенка.

Последний раздел заполняется вашим лечащим врачом, который может предоставить вам данный бланк по запросу.

Как правильно написать отказ от вакцинации?

Сегодня все больше родителей решают отказаться от вакцинации. Основной причиной тому являются рассказы на форумах в интернете о том, что прививка повлекла ряд тяжелых последствий. Многие потеряли доверие к отечественной медицине. Не у всех есть достаточная сумма денег на проведение иммунопрофилактики зарубежными более качественными и безопасными препаратами.

Оформляется отказ в письменном виде. Доктор обязан проинформировать обо всех последствиях, которые могут ожидать непривитого ребенка. Родители должны принимать решение обдуманно. Вся ответственность за здоровье малыша в этом случае ложится на его представителя.

Важно уметь правильно написать отказ от вакцинации. Существуют специальные бланки, в которых достаточно заполнить несколько строк и подставить подпись с датой. Бывает, что приходится оформлять заявление от руки.

Правила написания отказа от иммунопрофилактики:

  • обязательно указывать персональные данные составителя и ребенка (ФИО, дату рождения, адрес проживания);
  • отмечать, от каких прививок, на какой срок имеется желание отказаться;
  • указывать проинформированность о последствиях отказа, обдуманность принятого решения;
  • приводить ссылки на Федеральные законы РФ №157, 77 с указанием статей и частей;
  • перед заполнением бланка нужно внимательно его изучить;
  • не допускать ошибок, не делать исправлений. Зачеркивания, закрашивание информации корректором делает документ недействительным;
  • в конце обязательно ставить дату составления и подпись;
  • писать отказ следует в двух вариантах. Первый экземпляр хранится в медучреждении, а второй – у представителя малыша.

Читать дальше: Акт приемки передачи товарно материальных ценностей

Как правильно заполнить

7 простых шагов для заполнения добровольного информированного согласия на проведение прививок:

  1. В 1 пункте в пропуске заполняется ФИО человека, который заполняет заявление
  2. Ниже нужно указать ваш адрес в формате: г.___, ул.__, дом __, кв.__
  3. Во 2 пункте в фразе «Добровольно соглашаюсь на проведение прививки» вам необходимо подчеркнуть слово «соглашаюсь»
  4. В продолжение этой строки указываете название прививки
  5. Ниже, в графе «Я, нижеподписавшийся» указываете ФИО пациента
  6. Далее указывается дата заполнения заявления
  7. Под датой необходимо поставить подпись

С образцом заполнения бланка добровольного информированного согласия на проведение прививок вы можете ознакомиться ниже:

  • При заполнении бланка непосредственно в медицинском учреждении вы можете попросить сотрудников учреждения помочь вам, если у вас возникнут какие-либо вопросы.
  • Обратите внимание, что подписание вами данного документа подтверждает, что вы ознакомлены с его содержанием. Не относитесь к этому как к формальности.

Как грамотно отказаться от вакцинации на законных основаниях

Как показывает практика, отказаться от вакцинации несложно. Но нужно все делать грамотно, знать, куда обращаться.

Сначала пишут заявление на имя руководителя медучреждения, в котором проводится вакцинация (главврача больницы, поликлиники или роддома). Бланк можно взять у медперсонала.

Но иногда медсестры не идут на встречу и отказываются выдавать документ. Тогда можно составить заявку самостоятельно.

Надо оформлять документ правильно, иначе его рассматривать не станут.

На бланке нужно поставить три подписи:

  • родителя;
  • педиатра;
  • иммунолога.

Для этого придется записаться на прием к врачам и пройти медосмотр.

Перед визитом к доктору следует собрать документы, которые подтверждают, что делать прививку нельзя (справка о состоянии здоровья, карточка, в которой есть информация о том, что после ранее проведенной вакцинации развились осложнения).

Также необходимо две печати: педиатра и главврача. Заполняется и подписывается бланк в нескольких экземплярах: один подается в детский сад или школу, второй – остается в поликлинике, третий — берется домой.

Если не получается добиться разрешения не делать прививки, то пишут жалобу на имя главврача, руководителя медучреждения. Если эти меры не приносят положительного результата, тогда подают иск в суд.

Каким законом регулируется

Нормативные акты, согласно которым добровольное информированное согласие на проведение прививок считается обязательным:

  • «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Согласно 33-й статье пациент самостоятельно или с помощью своего законного представителя вправе отказаться от любого медицинского вмешательства. Следовательно, по закону вакцинация – дело добровольное.
  • Совершеннолетний человек может руководствоваться статьей 5 Закона Минздрава России №157-ФЗ от 17.09.1998 г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Родитель или другой законный представитель пациента, не достигшего 18 лет, вправе отказаться в соответствии со статьей 11 вышеупомянутого нормативного акта.
  • Образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок или отказа от них, рекомендованный правительством был утвержден Приказом Минздравсоцразвития РФ от 26 января 2009 года №19н.

Добровольное информированное согласие на проведение прививок

Бланк добровольного информированного согласия на проведение прививок

Информационное добровольное согласие на вакцинацию — это документ, подтверждающий согласие родителей на введение ребенку медицинских препаратов, защищающих от тяжелых инфекционных заболеваний. Такая процедура в России является добровольной, а заполнение бланков разрешения или отказа — обязательным.

В России вакцинация детей начинается с момента их рождения: уже с первых дней жизни ребенку вводят вакцину против туберкулеза (БЦЖ), гепатита, а потом с завидной регулярностью прививки только учащаются.

В первый год жизни младенцу, в соответствии с календарем прививок, вводят медицинские препараты от полиомиелита, столбняка, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, паротита, гепатита, а иногда еще добавляют от вирусной пневмонии.

Соглашаться или отказываться от вакцинации, родители решают самостоятельно и подписывают соответствующее разрешение или отказ. Оба эти документа сохраняются в медицинской карте малыша.

Единственный совет, который дают медики при принятии столь ответственного решения, — обязательно проконсультироваться с врачом, который обязан предоставить исчерпывающую информацию о применяемом медицинском препарате, который вводится ребенку, о последствиях вакцинации или отказа от ее проведения.

Что такое карта прививок и для чего она нужна

Прививочная карта 063/у разработана специально для процедуры вакцинации. По аналогии с историей болезни или обычной медицинской картой ее можно назвать «историей прививок».

Это своего рода база данных, в которую вносятся сведения обо всех вакцинациях, которые назначались когда-либо пациенту, начиная с детского сада и школы.

Карта профилактических прививок — это официальный документ, который имеет установленную медицинскими нормативами форму. Его заполняет врач, отмечая:

  • список всех вакцинаций, пройденных пациентом, с датами;
  • названия препаратов, которые использовались для прививки;
  • реакцию пациента на препарат.

Согласие на вакцинацию

Не нужно путать карту прививок с другим документом — с согласием на вакцинацию, которое дают родители ребенка. Как выглядит бланк информированного добровольного согласия на вакцинацию:

Любой бланк информированного согласия содержит:

  • имя, фамилию и паспортные данные пациента (в нашем случае ребенка);
  • информацию о том, что родители оповещены о возможных последствиях;
  • дату заполнения и подпись родителей.

Если родители отказались от вакцинации, то этот факт фиксируется в карте прививок. Она, кстати, может потребоваться при поступлении в детский сад, школу или высшее учебное заведение, а также может быть необходима при въезде в другую страну.

Как заполнить информационное добровольное согласие на вакцинацию

Алгоритм заполнения документа следующий.

  1. Начинаем заполнение карты с указания Ф.И.О. родителя или опекуна.
  2. Следующим пунктом идет непосредственно процедура — ее название.
  3. Согласие на вакцинацию — подчеркиваем «согласен».
  4. Теперь пару слов о вакцинируемом (то есть ребенке) — его имя, отчество и фамилия.
  5. Снова указываем Ф.И.О. родителя или опекуна.
  6. Ставим дату и подпись.

Все! Согласие оформлено.

Этот экземпляр оставляем себе, по той же схеме заполняем второй экземпляр и отдаем его врачу.

Бывает и так, что специального бланка нет. Это не значит, что письменное согласие на прививку не требуется. В этом случае родитель или опекун вакцинируемого ребенка составляет заявление на имя главного врача лечебного заведения.

Взрослый, заполняющий согласие, обязательно должен написать в нем, что с последствиями и побочными эффектами от той или иной прививки ознакомлен. Собственно, именно в этом и заключается суть оформления заявления.

Пункты, где говорится о вакцине и законодательстве, поможет заполнить врач. Вряд ли простому обывателю известны точные названия вакцин и порядковые номера российских законов.

Заполненный образец согласия на вакцинацию:

Вакцинация — сугубо добровольная процедура. Соглашаться на нее или нет — решают только родители ребенка. И свое решение они оформляют документально.

Если родитель или опекающий ребенка человек не заполнил письменное согласие на прививку, то врач не имеет права сделать ее: это будет грубейшим нарушением закона, за которое доктора ждут административные или уголовные санкции в соответствии с Гражданским или Уголовным кодексом.

Кроме того, перед прививкой он должен провести обязательное обследование ребенка, выявить противопоказания к препарату или, наоборот, установить, что организм не отторгнет прививку, и последствия от нее будут минимальными.

Скачать бланк информированного согласия на вакцинацию

Согласие на прививку Отказ от прививки

Добровольное информированное согласие на прививку или отказ от них — один из первых медицинских документов, который приходится заполнять родителям в детской поликлинике.

Добровольное информированное согласие на прививку

Сначала нужно решить: будете Вы делать ребёнку прививки или нет, все плановые прививки или какие-то отдельные. Врач должен разъяснить Вам всё, что Вас интересует в отношении прививок. Нужно только не стесняться спрашивать !

Согласие на прививки вклеивается в амбулаторную карту ребёнка. И считается действительным до исполнения ему 18 лет. Но перед проведением каждой прививки, в том числе школе и в детском саду, родители обязательно ставятся в известность о том, что ребёнку будет проводится прививка. Разъясняются возможные реакции на неё. Перед прививкой ребёнка обязательно осматривает врач.

Если прививка проводится в детском саду или в школе без присутствия родителей, то до её проведения с родителей дополнительно берётся письменное согласие на её проведение.

Но, если оформляется отказ от прививок, то в документе обязательно указывается срок отказа от прививки. Отказ можно оформить на любой срок. Максимально до достижения ребёнком возраста 18 лет. Но если Вы изменили решение документ можно переоформить в любой момент.

Пункт 1

В строке: «Я нижеподписавшаяся» Заполняется Фамилия Имя Отчество родителя или опекуна.

Пункт 2

  • В самой верхней строке указывается название прививки или прививок. Или пишется: «всех плановых профилактических прививок и реакции Манту».
  • Если Вы соглашаетесь на прививку, то заполняется вторая свободная строка. Указывается название прививки. Или пишется: «на проведение всех плановых профилактических прививок» и в тексте подчеркивается слово «соглашаюсь».
  • Но, если Вы отказываетесь от проведения прививки, то заполняется третья свободная строчка. Указывается название прививки или прививок и подчеркивается слово «отказываюсь».
  • В пункте 2 строке 4 пишется Фамилия Имя Отчество ребёнка и дата его рождения.
  • В следующей строке Я нижеподписавшаяся вписывается фамилия имя отчество родителя или опекуна. Ставится дата и подпись.
  • Последнюю строку заполняет врач вносит в нее свои ФИО и подпись.
  • Всё после этого Добровольное информированное согласие на прививку или отказ от неё считается заполненным.
  • Скачать бланк документа можно здесь.
  • Желаю Вам здоровья!
О правах человека и предпринимательства
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: